一、案情简介

刘某（车主）为其小型客车在某某财产保险股份有限公司南川支公司（以下简称“保险公司”）投保了机动车车上人员责任保险（乘客）、驾乘人员意外伤害保险及意外医疗保险，其中意外伤害保险每座保额10万元。保险期内，刘某驾驶车辆发生交通事故负全责，车上乘客谢某（本案委托人）受伤，经鉴定构成十级伤残。

谢某起诉保险公司，要求赔付车上人员责任保险金1万元、意外伤害保险金10万元及意外医疗费等合计11万余元。一审法院认为，条款中“按比例赔付”系界定责任范围的约定，并非免责条款，保险公司无需履行提示和明确说明义务，遂按十级伤残10%比例判付意外伤害保险金1万元。

谢某不服，委托上海市海华永泰（重庆）律师事务所庹昌友律师提起上诉。

二、争议焦点

本案二审核心争议：保险公司主张的“按伤残等级对应比例乘以保额赔付”条款，是否属于保险合同纠纷中的责任免除条款？保险人是否对该格式条款履行了提示和明确说明义务？这直接关系谢某获赔1万元还是10万元。

三、法院裁判观点

成渝金融法院认为，依法成立的保险合同双方应诚信履行。差异关键在于是否按比例赔付，即保险公司是否对比例赔付条款履行了明确说明义务。

法院指出，尽管驾乘人员意外伤害保险条款约定按《人身保险伤残评定标准及代码》给付比例乘以保额赔付，但保险人未对标准具体情形细化说明，亦未提交“回溯证明”等证据证明已履行明确说明义务。故一审按比例赔付不妥，二审予以纠正。谢某此前经重庆市綦江区人民法院委托按《人身损伤致残程度分级》评定十级伤残，符合保险约定。

终审判决（2025）渝87民终2259号：撤销一审判决相关项，改判保险公司十日内支付车上人员责任保险金1万元、意外伤害保险金10万元、意外医疗保险金1041.16元，合计111041.16元；二审案件受理费由保险公司负担。本判决为终审判决。

四、律师解读：为何“按比例赔付”条款没帮保险公司少赔9万？

许多投保人以为条款写了按比例赔付，保险公司就能打折。但保险法对格式条款另有严格要求。

依《保险法》及司法解释，免除保险人责任的条款，保险人订约时应作出提示并向投保人明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不生效。本案比例赔付实质减轻保险人责任，具免责条款性质。保险公司仅凭电子投保单投保人声明，不足以证明已就比例赔付的计算方式与适用情形履行明确说明义务，又未提交回溯证明，故该条款不能对抗被保险人。

庹昌友律师提示，遇保险拒赔或保险公司以格式条款、评定标准不符少赔时：

• 第一，审查“按比例赔付”“免赔额”“伤残评定标准”等可能减轻赔付的约定是否属责任免除条款；
• 第二，关注保险人是否履行提示和明确说明义务——投保人声明是否本人签署、免责内容是否加粗、有无留存说明证据；
• 第三，核对伤残鉴定标准：人身保险伤残评定标准与人身损伤致残程度分级不同，赔付差异大，必要时申请重新鉴定；
• 第四，一审未支持全额赔付不要放弃，二审、再审仍可改判，应及时咨询重庆保险纠纷律师评估上诉价值。

五、结语

本案是典型保险合同纠纷，体现保险人明确说明义务在驾乘意外险理赔中的关键作用。面对保险理赔纠纷，不要因“条款写了按比例”就接受打折赔付。当保险公司拒赔或以格式条款、免责条款、评定标准不符少赔时，应尽早委托专业律师，围绕提示说明义务与条款效力组织证据，依法争取全额理赔。

（本文根据（2025）渝87民终2259号真实生效判决整理，当事人姓名已做隐私处理，代理律师及审理机构信息如实保留。本文仅供参考，不构成正式法律意见，具体案件请咨询专业律师。）

FAQ1：保险条款“按比例赔付”一定有效吗？

答：不一定。若属免除或减轻保险人责任的格式条款，且保险公司订约时未向投保人履行提示和明确说明义务，法院通常认定不生效，被保险人可按保额全额主张意外伤害保险金。

FAQ2：电子投保、扫码投保，保险公司就免说明义务吗？

答：不是。电子投保同样需履行提示和明确说明义务。法院审查投保流程有无强制阅读、免责内容是否显著提示、能否提交回溯证明佐证已说明。

FAQ3：意外险伤残按哪个标准鉴定？差别大吗？

答：约定优先。常见有人身保险伤残评定标准（JR/T0083-2013）与人身损伤致残程度分级，二者等级划分和给付比例不同，直接影响赔付金额，应结合条款判断并据以鉴定。